Metatarsalgia: durerea plantara anterioara

 

- CE ESTE METATARSALGIA: complicatia frecventa a monturilor

  • durerea plantara anterioara, resimtita sub capetele metatarsiene sau la nivelul degetelor ;
  • se asociaza adesea o "batatura" plantara (hiper-keratoza);
  • metatarsalgia este expresia supra-solicitarii mecanice a ante-piciorului (manifestata prin hiper-presiune, hiper-sprijin) ;
  • metatarsalgia este complicatia monturilor (hallux valgus): monturile determina hiper-presiune sub capetele metatarsienelor mediane, cu aparitia bataturii (hiper-keratozei);
  • metatarsalgia reprezinta obiectivul principal in tratamentul deformatiilor ante-piciorului, cel mai frecvent motiv de consultatie si punctul central al strategiei terapeutice ;
  • metatarsalgia poate exista si in absenta monturilor (hallux valgus), fiind cauzata de hiper-presiunea plantara anterioara.

 

 

- CE ESTE BATATURA?

  • reprezinta ingrosarea stratului cornos (superficial) al pielii, ca o reactie de aparare la o supra-solicitare de tip mecanic: hiper-presiune, frecare, mers indelungat, eforturi mari;
  • ingrosarea tegumentului plantar permite atenuarea durerii din timpul mersului, prin atenuarea hiper-presiunii ;
  • batatura nu doare !
  • batatura nu este sursa durerii, ci reprezinta mecanismul de protectie impotriva durerii (cauzata de hiper-presiunea plantara si de supra-utilizare).
  • batatura se comporta ca o manusa de protectie, reducand suferinta din ortostatism ("stat in picioare") si mers.
  • batatura (ingrosarea pielii) reprezinta “sistemul imunitar” al pielii, reactia fireasca de aparare in fata unei agresiuni permanente (frecarea permanenta a unei zone tegumentare de un obiect exterior).
  • bataturi pot apare oriunde exista o frecare permanenta: la nivelul mainilor, coatelor, genunchilor, insa cele mai frecvente sunt la nivelul piciorului;
  • batatura nu trebuie indepartata, nici chirurgical, nici dermatologic si nici cosmetic !

 

- CARE ESTE CAUZA METATARSALGIEI?

Cauza majora este hiper-presiunea de la nivelul capetelor metatarsiene, favorizata de:

  • hallux valgus (monturi), prin sprijinul insuficient pe haluce ("degetul mare") si transferul greutatii corpului catre metatarsienele laterale (2-3-4-5);

  • hallux rigidus, prin eschiva pasului datorata durerii articulatiei degetului mare;

  • boli neurologice de tip central sau periferic, congenitale sau dobandite: piciorul stramb congenital, piciorul stramb varus-equin dobandit, maladia Charcot-Marie-Tooth, spasticitati dobandite, pareze de nerv sciatic, pes cavus neurologic, sechele de poliomielita, neuropatii toxice etc.

  • obezitate, prin supra-solicitarea mecanica a ante-piciorului;

  • supra-utilizarea ante-piciorului, in cazul sportivilor sau in cazul profesiilor ce necesita stationarea prelungita in picioare si mersul pe distante lungi;

  • incaltaminte necorespunzatoare: pantofi cu toc foarte inalt sau lipsiti total de toc, pantofi cu talpa rigida (ne-amortizanta);

 

  • conformatia particulara: picior scobit (pes cavus), inegalitatile membrului pelvin, anomaliile de lungime sau de inclinatie ale unor metatarsiene, brachymetatarsia, echinism, tendon calcaneean (Achile) scurt, retractia gastrocnemienilor etc;

  • antecedente: traumatisme, arsuri, afectiuni metabolice (diabet, guta), vasculare (arteriopatia obliteranta), reumatologice (poliartrita reumatoida, poliartrite seronegative, lupus eritematos sistemic, spondilartropatii, artrite reactive, reumatism psoriazic etc);

  • sindromul Morton reprezinta un caz particular, o metatarsalgie localizata, provocata de cresterea presiunii in spatiul dintre capetele metatarsienelor, ce provoaca compresia unui nerv si aparitia unor tulburari specifice: dureri importante, paralizii, parestezii, furnicaturi.

 

- EVOLUTIA:

  • metatarsalgia se agraveaza concomitent cu agravarea deformatiei ante-piciorului si cu inaintarea in varsta;
  • hiper-keratoza (batatura) se ingroasa si cuprinde intregul ante-picior;
  • mersul devine tot mai dificil, dureros, din cauza agravarii durerii si a scaderii fortei de sprijin pe ante-picior;
  • apare un dezechilibru muscular, articulatiile metatarso-falangiene se distrug treptat, degetele se deformeaza in grifa ("in gheara"), se luxeaza si se incaleca unele pe altele ;
  • apare treptat aspectul piciorului "destructurat", cu hallux valgus (monturi), metatarsalgii, grife digitale si luxatii, tailor bunion ("montul croitorului").

 

 

 

- TIPURI:

  • metatarsalgiile pot fi globale sau localizate (partiale);
    • cele localizate pot fi mediale (la nivelul primului metatarsian), mediane (la nivelul metatarsienelor centrale) sau laterale (la nivelul metatarsienelor laterale); fiecare dintre aceste tipuri de metatarsalgii are cauze specifice, simptome variabile si tratamente diferite.

- CE ACUZA PACIENTII?

  • durere plantara anterioara, legata de statul in picioare (ortostatism) si de mers;
  • hiperkeratoze (bataturi), tot mai dificil de gestionat prin ingrijiri cosmetice locale;
  • batatura este perceputa de pacient ca sursa a durerii, desi reprezinta o modalitate de combatere a durerii (cauzata de hiper-presiunea plantara) ;
  • limitarea perimetrului de mers (distanta maxima ce poate fi parcursa);
  • mersul descult este mai dureros decat incaltat, aparent paradoxal dar absolut logic (nu exista protectia suplimentara oferita de incaltaminte).

- EXAMENUL CLINIC studiaza:

  • conformatia piciorului si relatia cu intreg membrul pelvin ;
  • sediul exact al durerilor si prezenta eventualelor deformatii asociate: hallux valgus, grife digitale, picior scobit;
  • starea tegumentului si localizarea precisa a hiperkeratozelor (bataturi);
  • grifele digitale si deformatiile unghiilor;
  • mobilitatea articulatiilor piciorului, mersul, dar si starea articulatiilor intregului membru pelvin;
  • starea incaltamintei si deformatiile acesteia (trebuie evitati pantofii noi cu ocazia consultatiei).

 

- EXAMENUL PARACLINIC

  • radiografia ofera informatii asupra conformatiei oaselor piciorului sau asupra existentei altor deformatii osoase, nefiind insa un examen obligatoriu/indispensabil;
  • examenul podoscopic direct obiectiveaza presiunile crescute din anumite puncte plantare;
  • podoscopia nu este indispensabila, ci reprezinta doar un complement al examenului clinic, mai ales in cazul chirurgilor nu foarte experimentati sau in cazul celor mai putin familiarizati cu chirurgia moderna a ante-piciorului ;
  • examenul baro-podometric static ("amprenta computerizata") a cazut in desuetudine, odata cu studierea dinamica moderna a presiunilor plantare (in timpul mersului) ;
  • analiza mersului poate decela discontinuitati sau alte cauze de hiper-presiune localizata;
  • examenul neurologic specializat poate fi deseori necesar (metatarsalgiile sunt deseori urmarea unor afectiuni neurologice centrale sau periferice);
  • examenul CT poate fi util rareori, pentru studierea geometriei antepiciorului, in timp ce examenul IRM ("RMN") poate eventual decela prezenta inflamatiilor articulare locale (este utilizat rarissim in patologia statica a ante-piciorului).

    •  

     

- TRATAMENTUL NE-CHIRURGICAL:

  • limitarea mersului si a "stationarii in picioare" ;
  • gestionarea incaltamintei : comoda, amortizanta anterior, suficient de larga si avand un toc rezonabil (nu prea inalt dar nici absent);
  • trebuie evitata talpa subtire si dura din piele naturala ;
  • reducerea greutatii prin dieta si nu prin miscare (sport) ;
  • miscarea (sportul) agraveaza metatarsalgia si batatura reactionala ;
  • evitarea sporturilor agresive pentru ante-picior (jogging, foot-ball, atletism, aerobic, gimnastica, tenis, dans etc);
  • gestionarea bolii de baza, legate de metatarsalgie: obezitate, diabet, boala neurologica centrala sau periferica, poliartrita reumatoida, guta etc ;
  • kineto-terapie in cazul tulburarilor neurologice sau al retractiilor musculare ;
  • talonetele (orteze plantare) pot reduce partial suferinta, cu conditia unei executii corecte (confectionata 100% manual, nu prin "amprenta computerizata") ;
  • efectul talonetelor este limitat si paleativ, deoarece nu trateaza originea metatarsalgiei ;
  • gestionarea bataturilor prin ingrijiri locale minimale de tip cosmetic-pedicurie ;
  • indepartarea exagerata a bataturilor conduce la re-aparitia acestora, prin ignorarea cauzei producerii acestora ;
  • eliminarea bataturii (prin cauterizare, “laser”, chimica sau acte chirurgicale) este o operatiune lipsita de logica: absenta protectiei oferite de bataturi duce la  aparitia unor plagi la plagi profunde, infectii osoase, extrem de greu de tratat.

     

     

- TRAMENTUL CHIRURGICAL:

  • este total exclusa excizia (inlaturarea) bataturii, fiind un gest lipsit de logica elementara;
  • chirurgia se aplica numai dupa esecul tratamentului conservator bine coordonat timp de ani de zile;
  • tratamentul chirurgical presupune sectionarea (taierea) oaselor metatarsiene.
  • batatura (hiper-keratoza) dispare spontan in cateva luni, devenind inutila prin normalizarea presiunilor plantare;
  • normalizarea presiunilor plantare presupune restabilirea armoniei arhitecturale a ante-piciorului, prin tehnici chirurgicale moderne, bine codificate si adaptate fiecarui caz ;
  • trebuie tratata cauza metatarsalgiei, ceea ce necesita corectia monturilor (hallux valgus);
  • chirurgia "globala" a ante-piciorului corecteaza atat hallux valgus (monturi),  dar si metatarsalgiile si grifele digitale, ca unica solutie pentru obtinerea unui picior ne-dureros si ne-deformat;
  • strategia terapeutica este complexa  si presupune uneori interventii repetate asupra aceluiasi picior (1, 2 sau uneori chiar 3 interventii) ;
  • strategia terapeutica necesita o planificare pre-operatorie riguroasa, o analiza clinica atenta, realizata de catre un chirurg bine antrenat si cu o experienta vasta, evitand astfel esecurile dureroase si mutilante.

     

     

- ANESTEZIA

  • „gestionarea durerii” este o componenta esentiala a conceptului personal de tratament : « fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive »;
  • durerea este traumatizanta psihic, impiedica deplasarea (mersul) si genereaza complicatii redutabile ;
  • interventiile complexe necesita o anestezie de tip loco-regional, ce permite „gestionarea durerii”, confort maximal si reluarea mersului;
  • anestezia generala este suficienta in cazul gesturilor chirurgicale minim-invazive (de tip percutanat), unde durerea post-operatorie este minima si permite astfel o spitalizare minima, de cateva ore (de tip one-day-surgery) si mersul cu sprijin imediat;
  • consultatia pre-anestezica este necesara pentru echilibrarea afectiunilor pre-existente sau descoperirea unora necunoscute pana atunci, ce pot amana sau chiar contraindica interventia.

 

- DURATA SPITALIZARII

  • spitalizarea dureaza intre 4 ore si 54 ore, fiind conditionata 100% de managementul durerii ;
  • durata anesteziei depinde de tipul, de complexitatea si de amploarea interventiei, de varsta pacientului, de maladiile pre-existente etc;
  • spitalizarea de tip ambulator (one-day-surgery) este deseori posibila.
     

- REZULTATUL:

  • este important in plan estetic si spectaculos pe plan functional ;
  • piciorul isi re-capata forma initiala, de dinaintea aparitiei deformatiei ;
  • durerile se diminueaza si dispar treptat, prin re-armonizarea presiunilor plantare;
  • kiperkeratozele (bataturi) dispar spontan dupa 3-4 luni post-operator, prin normalizarea presiunilor plantare;
  • mersul este posibil pe distante tot mai mari;
  • activitatea normala se poate relua progresiv, chiar si cea sportiva (dupa cateva luni).

 

- POSTOPERATOR

  • conduita post-operatorie este similara corectiei hallux valgus (monturi);
  • exista exigente medicale si limitari socio-profesionale specifice ;
  • combaterea edemului se bazeaza pe protocolul R.I.C.E.;
  • « gestionarea durerii » este simpla, utilizand analgezice orale;
  • trombo-profilaxia specifica este necesara pe perioade scurte;
  • antibioterapia este total inutila si chiar periculoasa;
  • incaltamintea va fi adaptata volumului piciorului;
  • activitatea fizica trebuie limitata in mod corespunzator si va fi reluata progresiv ;
  • edemul rezidual post-operator se poate mentine 2-3-4 luni sau chiar mai mult, ceea ce obliga la o incaltaminte mai larga.
  • edemul piciorului nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, ci o etapa in evolutia catre vindecare ;
  • exercitiile de auto-reeducare articulara metatarso-falangiana reprezinta o conditie esentiala a unui rezultat functional corect.

 

- VINDECAREA 
Este obtinuta in 8-12 saptamani si depinde de:

  • severitatea  deformatiei;
  • tipul si complexitatea operatiei;
  • afectiunile cauzatoare sau supra-adaugate ;
  • fumatul intarzie mult consolidarea osoasa si creste enorm rata complicatiilor. Prin urmare, pacientii sunt obligati respecte abstinenta tabagica timp de 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator.
  • rezultatul este spectaculos in cazul practicarii tratamentului optim, pacientul regasindu-si un picior armonios, capabil de mers si chiar de activitati sportive.

 

 

- PROFILAXIA:

  • controlul greutatii: evitarea obezitatii, cauza de supra-solicitare a ante-piciorului;
  • evitarea eforturilor excesive (sporturi agresive: jogging, foot-ball, hand-ball, tenis, aerobic, dans, alpinism etc) ;
  • prevenirea agravarii deformatiilor antepiciorului, prin corectia lor la momentul oportun ;
  • incaltaminte amortizanta si comoda (larga);
  • incaltamintea-miracol inca nu s-a inventat : fiecare individ isi gaseste solutie de compromis, in functie de natura activitatii si de exigentele modei ;
  • acest compromis se realizeaza numai prin incercari succesive, pe durata a multor luni, chiar ani.

 

-SINDROMUL MORTON (Metatarsalgia Morton)

  • nu exista o boala Morton propriu-zisa;
  • exista un sindrom Morton, adica un complex de simptome si manifestari clinice si nu o boala in sine, asa cum inca se mai crede;
  • simptomele sindromului Morton sunt similare metatarsalgiei (cu care se si confunda) si datorate acesteia;
  • este o manifestare rara, contrar celor vehiculate (este confundata cu metatarsalgia comuna);
  • este intalnita practic numai la femei (aici incaltamintea stramta are un rol esential in agravarea suferintei) ;
  • ortopedia "clasica" descrie un "nevrom Morton", respectiv modificarea de tip tumoral a unui nerv, cel mai adesea localizat in spatiul inter-metatarsian 3-4 ;
  • un veritabil nevrom (neurinom) reprezinta o formatiune tumorala a nervului;
  • denumirea de "nevrom Morton" este improprie, ilogica si surprinzatoare.
  • in realitate nu se constata o formatiune tumorala (de tip "nevrom"), ci ingrosarea (hipertrofierea) unui nerv, cu aparitia unui "pseudo-nevrom" in spatiul inter-metatarsian 3-4 (mai rar in spatiul 2-3);
  • diagnosticul anatomo-patologic al nervului amputat prezinta invariabil modificari de tip inflamator ;
  • au existat mai multe teorii privind aparitia pseudo-nevromului (ipoteza tumorala, vasculara, inflamatorie, micro-traumatica etc) ;
  • la ora actuala este stabilita stiintific originea de tip mecanic (neuropatie de compresie), legata de ortostatism si de mers, pe fondul unei conformatii particulare a ante-piciorului ;
  • este vorba despre un sindrom compartimental, adica o neuropatie de tip compresiv ;
  • modificarea nervului este datorata hiper-presiunii dintr-un compartiment inextensibil, care comprima nervul si-i determina hipertrofia (marirea de volum);
  • are aceleasi cauze ca si metatarsalgia, cu care este confundat, datorita simptomelor similare.

 

     

- Simptomele

  • manifestarile clinice sunt similare metatarsalgiei;
  • apar in plus manifestari de tip neurologic ("descarcari electrice", arsuri, amorteli, dureri ascutite etc) in timpul mersului, rareori in repaus;
  • suferinta apare doar pe perioada cand pacienta se deplaseaza incaltat, iar incaltamintea stramta agraveaza simptomele;
  • suferinta de tip acut determina pacienta sa se descalte imediat, pe strada (semn tipic metatarsalgiei Morton).
     

- Diagnosticul

  • este 100% clinic, bazat pe examinarea directa si pe anamneza (istoricul suferintei si datele pacientei);
  • examinarea clinica descopera un picior aparent "normal", cel mai adesea lipsit de hiper-keratoza (batatura) specifica metatarsalgiei ;
  • exista o manevra prin care se poate evidentia nervul hipertrofiat in spatiul inter-metatarsian corespunzator ;
  • metodele imagistice dau rezultate fals-pozitive (prezinta o imagine tipica de formatiune tumorala), de aceea trebuie interpretate cu mare precautie, (in context clinic);
  • radiografille standard sunt adesea in limite cvasi-normale, dar pot fi utile pentru eliminarea altor diagnostice ;
  • radiografia corect executata poate avea o oarecare importanta, permitand masurarea lungimilor si unghiurilor specifice „arhitecturii” ante-piciorului ;
  • radiografia probeaza ca este vorba despre o metatarsalgie de origine mecanica, cauzata adesea de "vicii arhitecturale" ale piciorului;
  • echografia si IRM prezinta un aspect de nerv hipertrofiat, de aspect "pseudo-tumoral" ;
  • imagistica trebuie interpretata cu maxima precautie de catre specialistul radiolog, in colaborare cu specialistul in chirurgia ante-piciorului ;
  • exista riscul de supra-diagnosticare, respectiv de tratament exagerat : amputatia unui nerv normal, considerat insa imagistic ca o formatiune tumorala ;
  • electromiografia (EMG) poate evidentia, uneori, tulburari de conducere nervoasa la nivelul psuedo-nevromului, insa este dificil de realizat si de interpretat pentru un nerv de mici dimensiuni ;
  • examenul anatomo-patologic demonstreaza invariabil modificari de natura inflamatorie (scleroza, fibroza intra-neurala) si nu tumorala (este practicat dupa excizia chirurgicala a acestei formatiuni) ;
  • desigur ca este posibila si existenta unei formatiuni tumorale la acest nivel, insa probabilitatea este infinitezimala in comparatie cu pseudo-nevromul Morton.

 

- Tratamentul:

  • tratamentul este eminamente conservator: scadere ponderala, reducerea drastica a efortului (stationare in picioare, mers pe jos, activitati profesionale sau sportive), incaltaminte larga, comoda si amortizanta ;
  • deoarece este vorba despre un sindrom compresiv, agravat de portul incaltamintei stramte (care "strange" ante-piciorul), modificarea acesteia trebuie sa fie substantiala (mult mai larga anterior);
  • in mica masura poate fi util portul unor sustinatori plantari corect executati (100% manual, de catre un specialist experimentat, fara a utiliza mijloace de amprentare computerizata);
  • sustinatorii plantari obliga la o incaltaminte mult mai larga decat asteptarile pacientei, deoarece ocupa un spatiu semnificativ in pantof;
  • sustinatorii plantari pot creste presiunea intra-compartimentala, cu agravarea simptomelor (situatie intalnita frecvent);
  • tratamentul conservator este eficient in peste 95% din cazuri, asigurand disparitia simptomelor in 6-24 de luni;
  • infiltratiile cortizonice pot fi discutate in scop diagnostic, insa determina invariabil ruptura placii plantare, aparitia grifei digitale si a luxatiei metatarso-falangiene ;
  • distrugerea piciorului, cauzata de infiltratiile cortizonice, ingreuneaza enorm un potential tratament chirurgical ;
  • tratamentul metatarsalgiei Morton este rarissim chirurgical, fiind discutat numai dupa esecul tratamentului conservator bine condus ;
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia) este lipsita de logica, deoarece considera nervul hipertrofiat ca fiind o tumora, ce trebuie extirpata (evident, nu este o tumora, ci un nerv hipertrofiat din cauza hiper-presiunii intra-compartimentale);
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia)  se poate discuta numai in cazul unei inalte suspiciuni de formatiune tumorala; in acest caz, evident lipsesc simptomele tipice sindromului Morton.
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia) provoaca cel mai adesea esecuri grave si complicatii invalidante, dificil de gestionat : agravarea durerilor si aparitia unui veritabil nevrom de amputatie;
  • tratamentul logic ar presupune neuroliza/decomprimarea (scaderea presiunii din canalul in care nervul este comprimat), pe cale "deschisa" sau mini-invaziva; cel mai adesea aceasta decomprimare minimala nu este suficienta pentru ameliorarea simptomelor, datorita existentei unei arhitecturi particulare a oaselor antepiciorului.
  • de fapt, trebuie tratata cauza metatarsalgiei Morton (sindromul compartimental, metatarsalgia de origine mecanica) si nu efectul (hipertrofia nervului, pseudo-nevromul);
  • tratamentul chirurgical cauzal este acelasi ca in cazul metatarsalgiilor;
  • normalizarea presiunilor plantare presupune restabilirea armoniei arhitecturale a ante-piciorului, prin tehnici chirurgicale moderne, bine codificate si adaptate fiecarui caz;
  • strategia terapeutica este complexa  si presupune uneori interventii repetate asupra aceluiasi picior (1, 2 sau uneori chiar 3 interventii, in functie de tipul deformatiei si de arhitectura oaselor ante-piciorului);
  • tratamentul chirurgical cauzal, corect efectuat, determina atat disparitia simptomelor, dar si normalizarea volumului nervului hipertrofiat ;
  • normalizarea nervului poate fi obiectivata prin examene imagistice, de tip IRM sau echografie.